Publication

Op zoek naar oorzaken van ongevallen: lessen uit diverse veiligheidsdisciplines

Inventarisatie en beoordeling van onderzoeksmethoden gericht op menselijke fouten

Author(s)

Davidse, drs. R.J.

Year

2003

Download

PDF icon pdf (1.17 MB)

Onderzoek naar de relatie tussen verkeersgedrag en ongevallen is afhankelijk van de beschikbaarheid van voldoende en betrouwbare informatie over gedrag voorafgaand aan ongevallen. Empirische informatie over de relatie tussen gedrag en ongevallen is echter moeilijk te verkrijgen. Het zoeken naar de geschiktste methode(n) om de relatie tussen verkeersgedrag en ongevallen te onderzoeken blijft derhalve een zeer belangrijk onderdeel van verkeersveiligheidsonderzoek. Het onderhavige onderzoek beoogt daaraan bij te dragen. Dit rapport geeft een overzicht van methoden en benaderingen die gebruikt kunnen worden voor een beter inzicht in gedragsgerelateerde oorzaken van verkeersongevallen. Daarvoor is binnen, maar vooral ook buiten het onderzoeksterrein van de verkeersveiligheid literatuur verzameld. De bestudeerde onderzoeksterreinen zijn de industriële veiligheid, de luchtvaartveiligheid, de scheepvaartveiligheid en de verkeersveiligheid. De belangrijkste conclusie van deze literatuurstudie is dat de besproken veiligheidsterreinen op een aantal gebieden interessante nieuwe aanknopingspunten bieden voor verkeersveiligheidsonderzoek. Het gaat daarbij met name om het onderzoek dat in de industriële veiligheid en de luchtvaartveiligheid wordt verricht. De maritieme veiligheid heeft ten opzichte van deze twee terreinen, en ten opzichte van het verkeersveiligheidsonderzoek, geen nieuwe concepten ontwikkeld. Bij het onderzoek dat binnen de industriële veiligheid wordt uitgevoerd, vormt de ‘Human Reliability Assessment’ een interessant nieuw kader van onderzoek, waarin met name het kwantificeren van de kans op menselijke fouten iets toevoegt aan het bestaande verkeersveiligheidsonderzoek. Technieken die hierin voorzien zijn onder andere THERP en HEART. Van het onderzoek binnen de luchtvaartveiligheid valt te leren dat theoretische modellen als leidraad kunnen dienen voor een dataverzameling die meer mogelijkheden biedt voor onderzoek naar menselijke factoren die hebben bijgedragen aan het ontstaan van ongevallen. Daarnaast leeft binnen beide onderzoeksterreinen - industriële veiligheid en luchtvaartveiligheid - de sociotechnische aanpak als een vernieuwende invalshoek voor veiligheidsonderzoek, met onderzoeksmethoden als MORT en TRIPOD. Deze aanpak gaat ervan uit dat de menselijke handeling niet los gezien kan worden van de cultuur, de sociale factoren en het beleid van de organisatie waarin de mens zich bevindt. Een tweede conclusie is dat het niet eenvoudig is om de methoden die uit de bovengenoemde veiligheidsterreinen zijn voortgekomen een op een te vertalen naar een bruikbare methode voor verkeersveiligheidsonderzoek. Dit ligt enerzijds aan de veelal proactieve aanpak van het onderzoek op het terrein van de industriële veiligheid, en anderzijds aan het feit dat de beschikbare verkeersongevallengegevens niet aan de hoge eisen kunnen voldoen die de beschikbare reactieve technieken aan de data stellen. De proactieve onderzoeksstrategie is zeer nuttig voor gebieden waar weinig ongevallen plaatsvinden en waar de ongevallen die er zijn zeer ernstige gevolgen hebben. Informatie over wat er fout kán gaan is voor onderzoek naar de relatie tussen verkeersgedrag en het ontstaan van ongevallen echter minder informatief dan informatie over wat er daadwerkelijk misgaat. Binnen de industriële veiligheid en de luchtvaartveiligheid is het totaal aantal ongevallen dat plaatsvindt gering. In het wegverkeer is het aantal ongevallen vele malen groter, en zijn ongevallengegevens in ruime mate aanwezig (over de kwaliteit later meer). Reactief ongevallenonderzoek is op dit terrein derhalve opportuun. Dat neemt niet weg dat er ook onderwerpen zijn waarvoor het ook bij verkeersveiligheidsonderzoek nuttig kan zijn proactief onderzoek uit te voeren, bijvoorbeeld als techniek voor het bestuderen van de algemene verkeersveiligheidsproblematiek, en bij onderzoek naar de veiligheid van systemen die nog niet beschikbaar zijn maar waarvan de veiligheidseffecten op voorhand moeten worden ingeschat. Deze onderwerpen vallen echter buiten het kader van deze studie. In die gevallen waarbij er in de industrie of de luchtvaartveiligheid wel reactief onderzoek wordt verricht, is de dataverzameling zeer uitgebreid en gedetailleerd. Bij de dataverzameling worden ook gedragsgerelateerde en andere menselijke factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van het ongeval uitgebreid beschreven. Binnen de verkeersveiligheid vinden dergelijke dieptestudies, die vaak ter plaatse worden uitgevoerd, niet of nauwelijks plaats - in ieder geval niet in Nederland. De ongevallenregistratie die er is, is bedoeld voor de juridische afhandeling en dus niet voor het identificeren van causale factoren teneinde maatregelen te kunnen ontwerpen waarmee vergelijkbare ongevallen in de toekomst kunnen worden voorkomen. De gegevens die nodig zijn voor ongevallenanalyses zoals deze in het industriële veiligheidsonderzoek worden uitgevoerd, zijn derhalve binnen het verkeersveiligheidsterrein niet standaard beschikbaar. Uiteraard is het wel mogelijk deze gegevens speciaal te gaan verzamelen. Een voor de hand liggende techniek is die waarbij speciale onderzoeksteams uitrukken als er een ongeval heeft plaatsgevonden en ter plaatse alle benodigde informatie verzamelen, zowel op technisch niveau (voertuig en wegomgeving) als op gedragsniveau (aan de hand van interviews met betrokkenen en getuigen). Deze techniek heeft veel overeenkomsten met de dataverzameling zoals deze in de industrie en de luchtvaart plaatsvindt, maar heeft als nadeel dat ze veel tijd, inspanning en geld kost. Een alternatieve gegevensbron die veel minder kostbaar is, wordt gevormd door de processen-verbaal (PV’s) die door de politie worden opgesteld. PV’s bevatten redelijk wat detailinformatie en zijn minder kostbaar in aanschaf dan de uitvoering van een dieptestudie. Een nadeel van het gebruik van PV’s is wel dat de verzamelde informatie wordt gekleurd door de - in het kader van de justitiële afwikkeling verplichte - ambtelijke taal waarin de verklaringen van de betrokken partijen en getuigen worden opgesteld. Daarnaast is het de vraag of met de PV’s alle informatie beschikbaar komt die voor met name de reactieve methoden uit de sociotechnische benaderingswijze benodigd zijn (bijvoorbeeld gegevens over het onderhoud of de ergonomische aspecten van het wegontwerp). Al met al zijn er dus verschillende lessen te leren van het onderzoek dat plaatsvindt op de onderzoeksterreinen van met name de industriële veiligheid en de luchtvaartveiligheid (kwantificeren van foutenkansen, theoretische modellen als leidraad voor de dataverzameling, en de sociotechnische benaderingswijze). Maar door de veelal proactieve aanpak van het onderzoek op het terrein van de industriële veiligheid, en de onvoldoende gedetailleerde ongevallengegevens die in het verkeersveiligheidsonderzoek beschikbaar zijn, is het lastig de methoden die uit de bovengenoemde veiligheidsterreinen zijn voortgekomen een op een te vertalen naar een bruikbare methode voor verkeersveiligheidsonderzoek.

Looking for causes of accidents: lessons from various safety disciplines; Inventory and evaluation of research methods aimed at human errors Research into the relationship between traffic behaviour and accidents depends on the availability of sufficient and valid information about behaviour prior to accidents. Empirical information is, however, difficult to obtain. Looking for the most suitable research method(s) to examine the above-mentioned relationship remains, therefore, a very important part of road safety research. The present study aims to make a contribution. This report provides an overview of methods and approaches that can be used to obtain a better insight into behaviour-related road accident causes. We have therefore examined studies both inside and outside road safety research. The research areas examined were industrial safety, aviation safety, shipping safety, and road safety. The most important conclusion is that the safety areas studied, offered interesting new leads for road safety research. This was especially the case in industrial and aviation safety studies. Shipping safety studies, compared with the two already mentioned and road safety, did not contain any additional new leads. In the case of industrial safety, the Human Reliability Assessment is an interesting new approach. Especially the element of quantifying the chance of human error adds something to existing road safety research. The techniques used are, among others, THERP and HEART. Aviation safety studies showed that theoretical models can serve as a guideline for data collection that offers greater possibilities for studying human factors that have contributed to accidents occurring. Furthermore, within both industrial and aviation safety areas, the sociotechnical approach provides a new point of view for road safety research. This approach assumes that human actions cannot be separated from the culture, the social factors, and the policy of the organization for which people work. Available techniques are MORT and TRIPOD. A second conclusion is that it is not easy to adapt methods developed in the above-mentioned safety areas to form a usable road safety research method. On the one hand, this is because of the often used proactive approach in industrial safety, and on the other hand because of the fact that the available road accident data does not meet the high demands that the available reactive techniques make of data. The proactive research strategy is very useful for conditions in which few accidents occur and where the accidents that do occur are very severe. However, information about what cán go wrong is less informative for the relation between traffic behaviour and accidents occurring than information about what actually díd go wrong. Industrial and aviation safety research only have small numbers of accidents at their disposal. Road traffic leads to many more accidents and data about them is plentiful (more about their quality later). Reactive accident research for road safety research is, therefore, opportune. This still means, however, that there are also road safety research subjects for which proactive research is useful. For example, as a technique for studying the general road safety problem, and for research of the safety of systems that are not yet available but for which the safety effects must be estimated beforehand. These subjects, however, are beyond the scope of this study. In those cases in which industrial and aviation safety research uses reactive research, the amount of data is extensive and detailed. Behaviour-related and other human factors that can contribute to an accident occurring are extensively described in their data collections. Road safety research hardly ever conducts such in-depth studies. The existing accident registration is meant for the juridical settlement (i.e. determining the guilty party) and nót for identifying causal factors in order to be able to design measures to prevent similar accidents in the future. The data needed to carry out accident analyses as done in industrial safety is, therefore, not standardly available for road safety research. Of course it is possible to specially collect this data. An obvious technique is that in which special research teams go to the site of an accident to gather the necessary data. This includes technical (vehicle and road surroundings) as well as behavioural data (from interviews with those involved and witnesses). This technique is very similar to those used in industrial and aviation, but has the disadvantage of requiring a lot of time and being very expensive. An alternative data source that is far less expensive is that of the additional police reports. They contain quite a lot of detailed information and cost a lot less than in-depth studies. A disadvantage is that much of the information is tainted by the official jargon (demanded by the court) in which the statements of those involved and witnesses are written. In addition, it is doubtful whether all information becomes available, especially the information that is needed for the reactive methods of the sociotechnical approach (for example data about maintenance or ergonomic aspects of the road layout). The conclusion is that a number of lessons can be learnt, especially from industrial and aviation safety research: quantifying error chances, theoretical models as guideline for data collection, and the sociotechnical approach. However, because of the mainly proactive approach in industrial safety research, and the insufficiently detailed accident data available for road safety research, it is difficult to adapt such methods to road safety research.

Print this page